Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) встречается в 2-3% случаев всех пороков сердца. Это объясняется тем, что в воспалительный процесс вовлекаются не только створки митрального клапана, но и фиброзное кольцо, к которому они прикрепляются. Поэтому одновременно со сморщиванием створок клапана и развитием его недостаточности происходит сужение (стеноз) митрального отверстия, т. е. возникает комбинированный митральный порок сердца.
Недостаточность митрального клапана может быть органической и относительной, или мышечной. При органической митральной недостаточности происходят анатомические изменения створок митрального клапана и сухожильных нитей, к которым клапаны прикреплены — поверхность створок, и длина нитей уменьшаются. В результате этих изменений клапан не полностью закрывает митральное отверстие во время систолы левого желудочка. Наиболее частой причиной митральной недостаточности является ревматизм (ревматический эндокардит), значительно реже — атеросклероз и другие заболевания.
При относительной митральной недостаточности створки клапана не изменены. В результате поражения мышцы сердца происходит резкое снижение ее тонуса и расширение полости левого желудочка. Вместе с полостью увеличивается диаметр фиброзного кольца, к которому прикрепляется митральный клапан. Клапан становится недостаточным для полного закрытия митрального отверстия во время систолы левого желудочка. Причиной относительной митральной недостаточности могут быть различные заболевания, сопровождающиеся патологией миокарда, например, миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии и др.
В результате неполного закрытия митрального отверстия часть крови во время систолы левого желудочка возвращается обратно в левое предсердие, что вызывает увеличение объема левого предсердия, так как оно должно вместить теперь обычное и дополнительное количество крови. Перегрузка предсердия сопровождается гипертрофией его миокарда. Во время диастолы в левый желудочек поступает увеличенное количество крови из левого предсердия, поэтому при митральной недостаточности происходит увеличение объема и гипертрофия не только левого предсердия, но и левого желудочка. Так как левый желудочек является наиболее мощным отделом сердца, то митральная недостаточность многие годы сохраняется компенсированной. Однако постепенно вслед за увеличением давления в левом предсердии повышается давление крови в сосудах малого круга кровообращения, возникают застойные явления в легких. Повышение давления в малом круге увеличивает нагрузку на правые отделы сердца. Это ведет к появлению застойных явлений в большом круге кровообращения.
При компенсированной недостаточности митрального клапана жалоб у больных может не быть, и порок обнаруживается при случайном обследовании. По мере развития декомпенсации и при появлении застойных явлений возникают жалобы на неприятные ощущения в области сердца, одышку, сердцебиение. Одышка усиливается при физической нагрузке, сопровождается кашлем, изредка кровохарканьем. Застой в большом круге кровообращения приводит к появлению отеков на ногах, чувству тяжести в правом подреберье в результате увеличения печени.
При объективном исследовании в начальных стадиях болезни отклонений от нормального состояния не выявляется. В дальнейшем появляется цианоз губ, конечностей. Пульс и артериальное давление изменяются мало. Гипертрофия и дилатация левого желудочка сопровождается усиленным и разлитым верхушечным толчком сердца. Размеры сердца увеличиваются вверх (за счет левого предсердия) и влево (за счет левого желудочка).
При умеренной степени недостаточности митрального клапана и хорошем состоянии миокарда работоспособность больного сохраняется длительное время. Присоединение застоя в малом круге кровообращения ведет к возникновению одышки, кровохарканья, иногда приступам сердечной астмы. Больной все чаще вынужден обращаться к врачу, попадает в стационар. На конечных этапах, когда присоединяются застойные явления в большом круге, состояние больного резко ухудшается. Прогноз при умеренной недостаточности митрального клапана и хорошем состоянии миокарда длительно сохраняется хорошим, а при развитии сердечной недостаточности — быстро ухудшается.
При некоторых заболеваниях может возникнуть острая недостаточность митрального клапана. Обычно это является осложнением таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда, травма сердца, или возникает в ходе операции митральной комиссуротомии и при некоторых других состояниях. Острая митральная недостаточность возникает в результате разрыва клапана или сухожильных нитей и сопровождается внезапным появлением грубого длинного систолического шума, ритма галопа. Состояние больного резко ухудшается, быстро прогрессируют явления сердечной недостаточности. При острой недостаточности митрального клапана прогноз обычно плохой.
Р.Б.Минкин