Пороки трехстворчатого клапана встречаются примерно у каждого третьего больного с пороком сердца, недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается в 2 раза чаще, чем сужение правого атриовентрикулярного отверстия. Поскольку эти пороки, как правило, являются не изолированными, а сочетаются с другими поражениями клапанов, то диагностика их трудна.
Недостаточность трехстворчатого клапана у подавляющего большинства больных является вторичной, относительной, и развивается при митральном стенозе.
Повышение давления и застой крови в малом круге кровообращения при митральном стенозе приводят к резкому расширению полости правого желудочка, что сопровождается увеличением диаметра фиброзного кольца, к которому прикрепляется трехстворчатый клапан. И хотя сами створки клапана остаются неизменными, они оказываются не в состоянии полностью закрыть расширенное отверстие. Возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Иногда в результате ревматического или подострого септического эндокардита развивается органическая недостаточность трехстворчатого клапана. В этих случаях клапан деформируется, створки его укорачиваются и тоже перестают полностью закрывать отверстие. Изменения гемодинамики и симптомы при относительной и органической недостаточности одинаковы.
В результате недостаточности клапана во время систолы правого желудочка часть крови возвращается назад в правое предсердие. Предсердие, принимая кровь из полых вен и из правого желудочка, растягивается. Увеличенный объем крови во время диастолы поступает в правый желудочек, также вызывая его растяжение и гипертрофию. Переполнение правых отделов сердца вызывает затруднение перехода крови из системы большого круга кровообращения. Это сопровождается застоем крови в печени, нижних конечностях и других органах.
Симптомы. При недостаточности трехстворчатого клапана больные жалуются на слабость, боли в правом подреберье, в животе, понижение аппетита и тошноту. Длительный застой в печени, сопровождается нарушением ее функций. У больных возникает желтушность кожных покровов, асцит. Кожные покровы у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана цианотичны, шейные вены у них набухают и усиленно пульсируют, венозное давление повышается. Расширение и гипертрофия правых отделов сердца вызывают пульсацию передней поверхности грудной клетки и надчревной области. Сердце значительно расширено вправо, ЭКГ отображает признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.
При аускультации и на ФКГ основным признаком недостаточности трехстворчатого клапана является систолический шум, который появляется в результате регургитации крови из правого желудочка в предсердие. Выраженная недостаточность сопровождается интенсивным систолическим шумом. Шум определяется не только в области трехстворчатого клапана в четвертом-пятом межреберье у правого края грудины, но по всей поверхности сердца, включая область точки Боткина-Эрба и верхушку. Такая большая распространенность шума обусловлена значительным расширением правых отделов сердца, которые при этом пороке занимают всю переднюю поверхность, оттесняя влево и кзади левые отделы сердца. В таких случаях бывает трудно отличить шум, возникающий при недостаточности трехстворчатого клапана, от систолического шума, возникающего при митральной недостаточности. Отличием являются следующие признаки: шум при недостаточности трехстворчатого клапана не проводится в левую подмышечную область, при митральной недостаточности – проводится. При недостаточности трехстворчатого клапана шум усиливается на вдохе, при митральной — ослабевает. Кроме того, при недостаточности трехстворчатого клапана I тон не изменяется, при митральном стенозе часто усиливается, а при митральной недостаточности, как правило, ослабевает.
Систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана часто уменьшается или полностью исчезает после успешной митральной комиссуротомии. После операции исчезают застойные явления в правых отделах сердца и в малом круге кровообращения, т. к. устраняется относительная недостаточность трехстворчатого клапана.
Лечение недостаточности трехстворчатого клапана соответствует лечению сердечной недостаточности. Наличие выраженных дистрофических изменений во внутренних органах делает прогноз заболевания неблагоприятным.
Р.Б.Минкин