Аменорея — один из типов нарушения менструального цикла, характеризующийся отсутствием менструаций 6 месяцев и более. Различают истинную и ложную аменорею. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме отсутствуют. Истинная аменорея наблюдается и в тех случаях, когда гормональная функция яичников резко подавлена и половых гормонов для осуществления циклических изменений в эндометрии недостаточно.
Ложная аменорея характеризуется отсутствием менструального выделения крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме. В яичнике образуются эстрогенные гормоны и прогестерон, в эндометрии происходят процессы пролиферации, секреции и десквамации (маточный цикл). Однако частицы отторгающейся слизистой оболочки и кровь, излившаяся из нарушенных сосудов, задерживаются в половых путях в связи с наличием механического препятствия. Препятствием для выделения крови и элементов эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки на почве рубцевания и др. Кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище, в матке и даже в трубах (гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс).
Истинная аменорея бывает физиологической и патологической.
Физиологическая истинная аменорея наблюдается:
- в детском возрасте (до полового созревания);
- во время беременности;
- в период кормления ребенка грудью (у большинства кормящих);
- во время менопаузы.
Аменорея в детском возрасте объясняется отсутствием циклических процессов в яичниках и матке. Аменорея во время беременности связана с прекращением циклических процессов в гипофизе и яичниках, а, следовательно, и в эндометрии. Высокое содержание прогестерона, образующегося в желтом теле беременности и в плаценте, препятствует десквамации слизистой (децидуальной) оболочки матки.
Аменорея наблюдается у 75% женщин, кормящих грудью (лактационная аменорея). Она возникает под влиянием нейроэндокринных факторов и продолжается в среднем 8-9 мес. (от 4-5 мес. до 2 лет). При длительной лактационной аменорее в половом аппарате, особенно в матке могут возникнуть процессы гипотрофии. При кормлении грудью отмечается раздражение нервных элементов молочной железы и поступление соответствующих импульсов в центральную нервную систему. Под влиянием изменений, происходящих в нервной системе, усиливается продукция лактогенного гормона гипофиза, который стимулирует секреторную функцию молочных желез. Имеются указания, что усиление продукции лактогенного гормона ведет к угнетению гонадотропной функции гипофиза. При недостатке гонадотропинов циклические процессы в яичнике не происходят, в связи, с чем наступает аменорея.
У кормящих женщин нормальные менструальные циклы обычно устанавливаются не сразу. Наблюдающиеся иногда у них кровотечения типа менструаций нередко являются ановуляторными. При этом отмечается рост фолликулов, которые подвергаются атрезии без овуляции. Кровотечение из матки в таких случаях связано с колебанием уровня эстрогенов и совпадает с атрезией фолликула и обратным развитием его эстрогенной функции. Однако у кормящих женщин бывают и нормальные (овуляторные) циклы.
Аменорея в менопаузе связана с прекращением деятельности яичников и с постепенной атрофией всего полового аппарата. Кровянистые выделения из половых путей после прекращения менструации всегда являются симптомом патологических процессов (рак, полип, старческий кольпит и др.).
Патологическая истинная аменорея, т. е. аменорея в узком смысле слова, всегда связана с теми или иными патологическими условиями.
Различают первичную и вторичную аменорею. Под первичной аменореей подразумевают полное отсутствие (в прошлом и настоящем) менструаций у женщины, находящейся в периоде половой зрелости. Вторичной аменорея называется в том случае, если она возникла у женщины, у которой ранее были менструации.
Причины возникновения аменореи сложны и многообразны. Следует подчеркнуть, что аменорея является не самостоятельным заболеванием, а симптомом ряда заболеваний и расстройств важнейших функций организма.
Первичная аменорея может возникнуть в связи с генетически обусловленной патологией, а также вследствие задержки развития организма и половой системы под влиянием неблагоприятных условий и повреждающих факторов (тяжелые инфекционные и другие заболевания, интоксикации в т.ч. алкоголь и курение) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Задержка развития половой системы и последующая аменорея возможны также в связи с действием повреждающих факторов в антенатальном периоде.
Вторичная аменорея возникает при воздействии повреждающих факторов на половую систему и центры, регулирующие ее функцию после установления менструальных циклов. Эта форма аменореи чаще наблюдается у женщин в период половой зрелости, но может возникнуть в юном возрасте, вскоре после появления менструаций. Появлению вторичной аменореи может также способствовать врожденная (наследственная и ненаследственная) неполноценность половой системы, которая проявляется в виде аменореи или гипоменструального синдрома в юном или зрелом возрасте под влиянием неблагоприятных факторов среды (заболевания, стрессовые ситуации, травмы, интоксикации и др.).
Аменорея может быть обусловлена поражением различных структур, определяющих менструальную функцию. Эта аномалия может возникнуть при неблагоприятных воздействиях на центры, регулирующие менструальную и другие функции (генеративная, половая и др.) половой системы, при заболеваниях и функциональных нарушениях гипофиза, яичников и матки.
В зависимости от уровня поражения системы гипоталамус — гипофиз – яичники — матка различают следующие формы аменореи:
- гипоталамическая, или центральная,
- гипофизарная,
- яичниковая,
- маточная.
Деление это является условным, так как все элементы указанной системы связаны в функциональном отношении. Поэтому поражение гипоталамо-гипофизарной системы вызывает нарушение деятельности яичников и наоборот (прямая и обратная связи). Условное выделение указанных форм аменореи подчеркивает, поэтому преимущественное поражение центрального звена регуляции менструальной функции, гипофиза, яичников или матки.
Аменорея может быть вызвана нарушением функций надпочечников, щитовидной железы, алиментарным ожирением и другими нарушениями, но эти факторы вызывают аменорею, воздействуя на систему гипоталамус — гипофиз — яичники.
Гипоталамическая, или центральная, аменорея. Данная форма аменореи возникает в результате воздействия патогенных факторов на высшие отделы центральной нервной системы и структуры гипоталамуса, регулирующие менструальную функцию.
Психогенная аменорея. Обусловлена тяжелыми переживаниями и стрессовыми ситуациями (события военного времени, смерть близких людей, катастрофы и др.), которые вызывают изменения функции нервной системы, снижение активности центров гипоталамуса и гонадотропной функции гипофиза. Таков же иногда механизм возникновения аменореи при перемене условий среды (с юга на север, из деревни в большой город и др.), резком умственном и физическом напряжении, нарушении условий питания (гиповитаминоз, неполноценное питание). Аменорея нередко наблюдается при эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении и других психических заболеваниях.
Адипозо-генитальная дистрофия. Возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и характеризуется выраженным снижением гонадотропной функции гипофиза, стойкой аменореей, ожирением, гипотрофией половых органов.
Аменорея и галакторея (синдром Киари-Фроммеля). Иногда возникают после психических травм, нарушений в послеродовом периоде, на почве опухолей гипофиза. Аменорее и галакторее сопутствуют умеренное ожирение, атрофические процессы в матке и яичниках. Эти две формы могут быть отнесены также к гипофизарной аменорее.
Гипофизарная аменорея. Данная группа включает случаи аменореи, возникновение которых связано с поражением передней доли гипофиза (аденогипофиза). К процессам, обусловливающим поражение аденогипофиза и снижение (подавление) гонадотропной функции, относятся опухоли или дистрофические процессы, связанные с нарушениями кровообращения в данной области.
Яичниковая аменорея. Связана с первичной недостаточностью строения и функции яичника, обусловленной генетическими или повреждающими факторами. Яичниковая аменорея наблюдается в при следующих аномалиях развития и заболеваниях.
Дисгенезия гонад — задержка полового созревания и нарушение половой дифференцировки — наиболее часто связана с хромосомными нарушениями и генными мутациями.
Тестикулярная феминизация, сопровождающаяся аменореей, представляет собой генетически обусловленное расстройством функций мужских гонад. Оно характеризуется тем, что гонады у лиц с кариотипом ХУ синтезируют эстрогены более активно по сравнению с андрогенами. У больных женский фенотип, обычное развитие молочных желез и наружных половых органов, но отмечаются гипоплазия или аплазия влагалища, отсутствие матки.
Воздействие рентгеновых и радиевых лучей может привести к яичниковой аменорее. Половые железы обладают повышенной чувствительностью к ионизирующей радиации. Под влиянием определенных доз рентгеновых и радиевых лучей происходят гибель фолликулов, торможение эндокринной функции яичников, наступает аменорея (и бесплодие). Нарушение функции яичников может произойти и при повторном воздействии малых доз, и под влиянием однократного облучения массивной дозой.
Гормональноактивные опухоли, синтезирующие тестостерон (аррено-бластомы, гранулезоклеточная опухоль), а также воспалительные и другие заболевания, протекающие длительно и в тяжелой форме, могут вызвать аменорею.
Аменорея (также гипоменструальный синдром) является симптомом склерокистоза яичников.
Маточная форма аменореи. Возникновение этой формы связано с тяжелыми повреждениями эндометрия после введения в матку йода и других прижигающих средств, перенесенным туберкулезом матки (эндометрия), чрезмерным выскабливанием слизистой оболочки (аборт, диагностические выскабливания). При грубом выскабливании повреждается базальный (ростковый) слой эндометрия, что ведет к атрофическим процессам. Рецепторы поврежденного эндометрия (туберкулез, атрофическне процессы) не реагируют на гормоны яичника, и в связи с этим циклические процессы в слизистой оболочке матки отсутствуют. Грубое выскабливание может привести к возникновению сращений (синехий) в полости матки (иногда к полной облитерации полости), образованию спаек в области внутреннего зева, что также способствует аменорее. Понятно происхождение аменореи после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки и яичников.
Так как аменорея не является самостоятельным заболеванием, клиническую картину а также выбор метода лечение аменореи определяет основное заболевание, вызвавшее ее.
В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин